医保管理，如何走好筹资与待遇的平衡木？

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┃ 来源：中国医疗保险   杨梓整理

医疗保险的目的是根据大数法则分散个体遇到的疾病风险，通过筹资与报销的手段来给参保人提供医疗保障。虽然很多医生在谈医改的时候都说医生最大的理想是不谈钱，只谈给人治病，但是我们毕竟生活在一个世俗化的社会中，“钱”还是必须的。无论是看病就医还是医保报销，都围绕“钱”字来进行，因此对“钱”的管理尤为重要。

在《中国医疗保险》杂志社主办的第15期“医”“保”对话论坛上， 中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震围绕着医保管理的关键——钱的问题，就如何做好医保筹资与待遇的平衡管理分享了他的思考。

一、筹资与待遇如何确定？

在讨论如何实现筹资与待遇的平衡之前，我们先来讨论一下筹资与待遇该如何确定，也就是到底该收多少钱，给多少保障？大致有两个方法，一个是以支定收，一个是以收定支。

以支定收有两种方法，一种是根据医疗费用的情况来确定医保筹资；另一种方法是参照国际经验来制定。以收定支也有两种方法，一种是根据我国的经济增长、人民的收入水平等来确定筹资水平，另一种方法是参照国外收费的费率来确定我国的费率。

我国从1998年开始建立城镇职工医保，目前已经有20年，筹资和待遇的确定方法在中央文件和《社会保险法》里都有明确：以收定支，略有结余。这就明确了我国医保的保障待遇是根据筹资的多少来确定的，有多少钱办多少事，从理论上讲永远不会出现收不抵支现象。

但实际情况并非如此。现实上的待遇调整有一个“福利刚性”的问题，就是说福利水平上去了就不容易再减下来，人民不接受，那么在筹资水平不够的时候，待遇水平无法进行相应调整，就会出现脱节现象，导致很多地区出现收不抵支，实际上并没有真正的“以收定支”。

筹资与待遇的管理很大程度上是一种“走钢丝”的平衡，在给定的“钱”一定的基础上，一方面的增加必然意味着其他方面支出的减少。而待遇的调整是有刚性的，不能说减就减，所以在确定了筹资水平后，能做的就是调整待遇结构。比如抗癌谈判药纳入医保后，一定要从其他待遇方面缩减支出，这也就是医改里常说的“腾笼换鸟”，让医保资金花在该花的地方，减少浪费。

二、筹资与待遇如何平衡？

总结一下现有情况：收入是“有数”的，增长是可预期的，因为工资的增长可以测算出来；但是待遇支出与医疗服务相关，而医疗费用比较难以预测，所以待遇支出是“没数”的，具有非常大的不确定性。因此要实现筹资和待遇间的平衡，就对医保经办与管理提出了非常高的要求——考虑现实情况，简单滴增加或者降低待遇不现实，所以一定要提高效率，在筹资一定的情况下，尽可能保障待遇。

我们国家在提高管理效率、治理能力方面还有非常大的提升空间，如果提高效率，把医疗里浪费掉的钱省出来，相信费率可以再降一大截都没有问题。

如何提高效率，这里有4点建议：

第一，进行管理经办体制改革。管办分离或者医保社会化经办是一个可行的方向。医保的管办分离一直是政府大力推进的政策，对理顺职能、优化职责，实现医保管理和经办队伍的专业、职业化，提升医保经办的服务水平，打造更高效的医保经办管理和服务体系有重要意义。

第二，管理水平要提升。医保管理一定要精细化，改变现在医院、医保的粗糙管理后，会节省一大笔资金。精细化管理就要求必须是专业的人来办专业的事，这跟经办体制改革是要在一起进行的。现在政事不分、管办一体很容易就把管理行政部门的经验挪到提供公共服务的部门来，比如行政部门的首长需要几年后调走，但是如果把这个做法用到医保管理上来就不合适。医保工作有其专业性，需要学习与培养，干几年就调走，再换不了解医保管理的新人来肯定会影响管理效率。

第三，监管水平要提高。在2019年国家医保局的工作计划中，第六条是信息标准化、透明化。一方面要做到信息化，让所有信息有据可查；另一方面要做好数据的标准化，各方数据能够良好对接，这样监管难度会大幅度降低，只要将标准化的信息放在一起对比，就知道是否有问题。阳光是最好的防腐剂，也是最好的监管手段。

第四，要推动供方改革。医保管理要推动公立医院改革，提升公立医院服务的效率，医保与医院的协议管理也应在推动供方改革方面下功夫，形成有效率的服务供方的体系。

本文根据《中国医疗保险》第15期“医”“保”对话论坛上中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震的发言整理和改编。

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